Туберкулез и беременность

 

Скрининговое обследование на туберкулез  родильниц Астраханской области. 

 

 

Во исполнение приказа Министерства здравоохранения РФ от 21.03.2017г. №124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза», в целях совершенствования организации раннего выявления туберкулеза у беременных, родильниц и новорожденных региона министерством здравоохранения Астраханской областииздано распоряжение от 23.10.2023г. № 620р «Об организации обследования на туберкулез беременных женщин, родильниц и новорожденных, а так же лиц, находящихся в контакте с беременными женщинами и новорожденными на территории Астраханской области».

В соответствии с п.2.2 и 2.3 данного нормативного документа родильницам перед выпиской из учреждения родовспоможения проводится флюорография или рентгенография органов грудной клетки. Обследование проводится в двух случаях: если с предыдущего обследования прошёл один год и более к моменту родов, либо от 6 до 12 месяцев, но имеются эпидемиологические, медико-биологические или социальные факторы риска заболевания туберкулёзом.

В соответствии с п.2.9 данного нормативного документа медицинские учреждения региона, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь в период беременности, родов и в послеродовом периоде, ежемесячно представляют в ГБУЗ АО «ОКПТД» информацию о проведении флюорографического/рентгенологического обследования родильниц и о родильницах с подозрением на туберкулез.

Выявляемость туберкулеза у родильниц при скринингах, проводимых в послеродовый период в родовспомогательных учреждениях более чем в 2 раза выше, чем среди всего населения региона, осмотренного на туберкулёз с помощью флюорографического или рентгенологического обследования (1,0 против 0,45 на 1000 обследованных). Таким образом, проведение профилактического обследования родильницам остается необходимостью в целях раннего выявления заболевания у данной группы населения, а в последующем и предотвращению или снижению детской заболеваемости.

Туберкулез и беременность.

В соответствии с п.27 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом», медицинская помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности и после родов осуществляется в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", во время родов - в обсервационных отделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология".

Диагностика и лечение туберкулеза в период беременности осуществляется в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями «Туберкулез у взрослых».

Диагностика туберкулеза в период беременности проводится в соответствии с общими принципами диагностики этого заболевания.

Лабораторная этиологическая диагностика туберкулеза при беременности выполняется в соответствии со стандартным алгоритмом, а лучевое исследование при наличии веских аргументов в пользу туберкулеза проводится на любом сроке беременности с обязательным экранированием области таза. Иммунологические методы не имеют самостоятельного значения для диагностики туберкулеза в период беременности, в том числе у женщин, инфицированных ВИЧ, поскольку не обладают достаточной информативностью. Вместе с тем они могут быть использованы в клинической практике вследствие определенных ограничений по применению некоторых инструментальных диагностических методов в период беременности.

Беременные с установленным диагнозом туберкулеза должны состоять на диспансерном учете в женской консультации по месту жительства под наблюдением участкового акушера – гинеколога, а для женщин с положительным ВИЧ-статусом необходимо наблюдение врача-инфекциониста. Одновременно женщина состоит на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере под наблюдением участкового фтизиатра. Тактика ведения беременности обсуждается акушером–гинекологом совместно с фтизиатром и (при необходимости) инфекционистом.

Лечение туберкулеза в период беременности и послеродовом периоде основывается на общих принципах и проводится в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Беременность не является противопоказанием для лечения активного туберкулеза любой локализации, более того, отсутствие адекватной противотуберкулезной терапии способно ухудшить прогноз для матери и ребенка.

Поскольку назначение противотуберкулезных препаратов в I триместре беременности является неблагоприятным для плода, при ограниченных формах туберкулеза без распада и бактериовыделения начало противотуберкулезной терапии целесообразно отложить до его окончания I триместра. При распространенных, остропрогрессирующих, деструктивных и/или осложненных формах туберкулеза, а также в случаях сочетания туберкулеза с тяжелой соматической патологией лечение следует начинать сразу после установления диагноза вне зависимости от срока беременности. При развитии туберкулеза у беременной, инфицированной ВИЧ, противотуберкулезную терапию следует начинать как можно раньше из-за высокого риска прогрессирования туберкулеза в отсутствие лечения.

Для лечения туберкулеза при беременности назначаются пероральные препараты, разрешенные к применению в этот период.

 

 

 

Безопасность противотуберкулезных препаратов во время беременности.

Препарат	Степень безопасности	Примечание
H	не определена	испытания на животных показали некоторые неблагоприятные воздействия, клинических исследований с участием людей не проводилось, однако польза применения препарата выше возможного риска во время беременности
R	не определена	испытания на животных показали некоторые неблагоприятные воздействия, клинических исследований с участием людей не проводилось, однако польза применения препарата выше возможного риска во время беременности
Rb	не определена	испытания на животных показали некоторые неблагоприятные воздействия, клинических исследований с участием людей не проводилось, однако польза применения препарата выше возможного риска во время беременности
Rpt	не определена	испытания на животных показали некоторые неблагоприятные воздействия, клинических исследований с участием людей не проводилось, однако польза применения препарата выше возможного риска во время беременности
Z	не определена	испытания на животных показали некоторые неблагоприятные воздействия, клинических исследований с участием людей не проводилось, однако польза применения препарата выше возможного риска во время беременности
E	не определена	испытания на животных показали некоторые неблагоприятные воздействия, клинических исследований с участием людей не проводилось, однако польза применения препарата выше возможного риска во время беременности
Sm	небезопасен	препарат небезопасен, существует риск, который может быть оправдан только в конкретной клинической ситуации
Lfx и Mfx	не определена	испытания на животных показали некоторые неблагоприятные воздействия, клинических исследований с участием людей не проводилось, однако польза применения препарата выше возможного риска во время беременности
Bq	не определена	испытания на животных показали некоторые неблагоприятные воздействия, клинических исследований с участием людей не проводилось, однако польза применения препарата выше возможного риска во время беременности
Lzd	не определена	испытания на животных показали некоторые неблагоприятные воздействия, клинических исследований с участием людей не проводилось, однако польза применения препарата выше возможного риска во время беременности
Cs и Trd	не определена	испытания на животных показали некоторые неблагоприятные воздействия, клинических исследований с участием людей не проводилось, однако польза применения препарата выше возможного риска во время беременности
Cfz	не определена	испытания на животных показали некоторые неблагоприятные воздействия, клинических исследований с участием людей не проводилось, однако польза применения препарата выше возможного риска во время беременности
Dlm	небезопасен	противопоказан при беременности, грудном вскармливании (тератогенность, высокие концентрации в грудном молоке)
Imp	не определена	испытания на животных показали некоторые неблагоприятные воздействия, клинических исследований с участием людей не проводилось, однако польза применения препарата выше возможного риска во время беременности
Mp	предположительно безопасен	испытания на животных не показали неблагоприятных воздействий, клинических исследований с участием людей не проводилось
Am и Km	небезопасны	препарат небезопасен, существует риск, который может быть оправдан только в конкретной клинической ситуации
Cm	не определена	препарат может быть использован в период беременности, если польза от его применения превышает возможный риск
Eto и Pto	не определена	препарат может быть использован в период беременности, если польза от его применения превышает возможный риск
PAS	не определена	испытания на животных показали некоторые неблагоприятные воздействия, клинических исследований с участием людей не проводилось, однако польза применения препарата выше возможного риска во время беременности
Трр	небезопасен	противопоказан при беременности, грудном вскармливании
Амоксициллин +[Клавуланова я кислота]**	предположительно безопасен	испытания на животных                     не показали неблагоприятных воздействий, клинических исследований с участием людей не проводилось

 

В схемах лечения туберкулеза в период беременности не должны применяться следующие препараты: деламанид**, аминогликозиды, протионамид** (этионамид**) и тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат**.

При необходимости оптимизации режима лечения туберкулеза в соответствии со сведениями о лекарственной чувствительности возбудителя, препараты, которые были противопоказаны во время беременности (включая аминогликозиды), будут назначены после родоразрешения.

 План ведения родов составляется совместно врачом-фтизиатром и акушером - гинекологом, а у ВИЧ-инфицированных женщин – с врачом-инфекционистом.

Родильница, больная активным туберкулезом, должна быть переведена в туберкулезный стационар для лечения и наблюдения в послеродовом периоде. В течение 1- 2 суток после родов родильнице необходимо выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки для определения дальнейшей лечебной тактики.

Искусственное прерывание беременности у женщин, больных активной формой туберкулеза.

В ГБУЗ АО «Областной клинический противотуберкулезный диспансер» в соответствии с имеющейся лицензией на медицинскую деятельность (Л041-01153-30/0038398) проводится искусственное прерывание беременности у женщин, больных активной формой туберкулеза, сроком до 12 недель.

Искусственное прерывание беременности проводится только по медицинским показаниям женщинам, больным активными формами туберкулеза в соответствии с приказом Минздрава России от 03.12.2007г. №736 «Об утверждении медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

Решение о прерывании беременности у женщин, больных активной формой туберкулеза принимается врачебной комиссией на основании оценки тяжести туберкулезного процесса и предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода, только при информированном добровольном согласии женщины (приказ Минздрава России от 07.04.2016 г. №216н «Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины»).

Состав комиссии и порядок её деятельности определены приказом главного врача ГБУЗ АО «ОКПТД».

Искусственное прерывание беременности проводится на гинекологических койках отделения для больных туберкулезом внелегочной локализации. Отделение входит в состав стационарного отделения №2, расположенного по адресу г.Астрахань, ул. Еричная 2.

Искусственное прерывание беременности проводится в соответствии с разделом IX «Оказание медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности» Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство-гинекология от 20.10.2020г. №1130н.

Искусственное прерывание беременности осуществляется с обязательным обезболиванием на основе  информированного добровольного согласия женщины.

После искусственного прерывания беременности женщина остается в отделении для больных туберкулезом внелегочной локализации под наблюдением медицинского персонала.

С женщиной проводится консультирование, в процессе которого пациентка информируется о признаках возможных осложнений, предоставляются рекомендации о режиме, гигиенических мероприятиях, возможной реабилитации, а также по вопросам профилактики абортов и необходимости сохранения и вынашивания следующей беременности, которую можно планировать не ранее чем через 1 год после окончания основного курса химиотерапии.

После искусственного прерывания беременности женщину выписывают или переводят в отделение для больных туберкулезом органов дыхания. В дальнейшем плановый осмотр врача-акушера-гинеколога проводится через 9-15 дней.